Adverse Event Reporting Mechanism

Adverse / incident reporting form is comprised of two parts

Part A

• Can be filled by any health care worker in their own language.
• Must be completed immediately after the occurrence of the adverse event and once the area and people are safe (within 24 hours).

Part B

• Part B should be filled by the head of the unit (can be a consultant, medical officer, nursing sister/in charge nurse, chief pharmacist, chief MLT, chief radiographer, officer in-charge of a unit etc.)
• Root causes and contributing factors relating to the adverse event should be written after a brief discussion with relevant staff in the unit / ward.
• Based on the risk factors, root causes and contributing factors, preventive measures need to be taken or recommended.

Once the Adverse event/Incident report form is filled it should be sent to the QMU while keepinga copy at the ward. Once it is received the categorization of the adverse event/incident based on the international classification of patient safety should be noted by QMU. The head of the institution should go through the form and provide his comments and authorize to carry out further root cause analysis if necessary.

If the head of the institution has requested further investigation on the adverse event QMU should analyze the incident with the relevant consultant and other stakeholders. Every attempt should be taken not to find fault with any individual unless there is a gross negligence. During the analysis quality improvement tools such as why-Why Diagram, Fish-Bone Diagram or Problem Tree can be used. Prevention action must be taken based on the adverse event / incident should be written in the form. If there are any other vital facts identified, it should be also mentioned in the form.

Reported adverse events should be discussed in the monthly meetings at the institution. This is mainly to learn from experience and prevent such events in future in other wards / units. At any point of these meetings, no individual should be criticized.

A summary of the adverse event / incident should be sent to the Directorate of Healthcare Quality & Safety (DHQS) of Ministry of Health quarterly. The name of the hospital, the unit and the personnel involved in the incident need not to be mentioned when sending those to the DHQS. DHQS analyze these events and discuss with the relevant professional colleges as required.

Adverse event reporting guideline and relevant formats are available in the resource folder for download.

නැවත ඇතුළත් කිරී‍මේ ක්‍රියාවලිය

ආයතනයේ වෛද්‍ය නිලධාරි විසින් (MO OPD / ETU) ඇතුළත් කිරීමේදී “නැවත ඇතුළත් කිරීම්” (Readmissions) තෝරා ගත යුතු අතර එය රබර් මුද්‍රාවකින් ඇඳ ඉහපත් (BHT)හි සඳහන් කළ යුතුය.

ඇතුළත් වන වාට්ටුවෙහි හෙද නිලධාරියා සෑම BHT එකක්ම පරීක්ෂා කර වාට්ටු භාර වෛද්‍ය නිලධාරියෙකු මගින්එය ”නැවත ඇතුළත් කිරීමක්” බව තහවුරු කර ගතයුතු අතරඑම BHT වලට නැවත ඇතුළත් කිරීමේ පෝරමය අමුණිය යුතුය. එය වාට්ටුවෙහි ඇතුළත් කිරීමේ ලේඛනයෙහිද සටහන් කළ යුතුය.

"නැවත ඇතුළත් කිරීමේ පෝරමය" A-A සහ B කොටස වලින් සමන්විත වේ. A කොටස හෙද නිලධාරියා විසින් පිරවිය යුතු අතර B කොටස වාට්ටු භාර වෛද්‍ය නිලධාරියෙකු විසින් පිරවිය යුතුය. නිසි පරිදි පුරවන ලද ආකෘති පත්‍ර හෙද නිලධාරි විසින් රෝහලේ ආයතන ප්‍රධානියා හෝ තත්ත්ව කළමනාකරණ ඒකකයවෙත යවනු ලැබේ.

තත්ත්ව කළමනාකරණ ඒකකයවිසින් වාර්තා කරන ලද නැවත ඇතුළත්වීම් විශ්ලේෂණය කළ යුතු අතර එහිදි සොයාගත් වැදගත් කරුණු ආයතනයේ ප්‍රගති සමාලෝචන රැස්වීම් වලදී බෙදා හැරිය යුතුය. එමෙන්ම නැවත ඇතුළත් කිරීම් පිළිබඳ වාර්තාවක් කාර්තුමය වශයෙන් සෞඛ්‍ය ආරක්ෂාව ගුණාත්මක හා සුරක්ෂීතතා අධ්‍යක්ෂ කාර්යාලයට යැවිය යුතුය.

මෙම වෙබ් අඩවියෙහි සම්පත් (Resources) ගොනුවෙන් නැවත ඇතුළත් කිරීමේ මාර්ගෝපදේශය සහ ආකෘතිය බාගත කළ හැක